Formulaire de préconsultation

Instructions

Merci de prendre le temps de bien compléter ce formulaire de préconsultation. Cela ne vous prendra pas plus de 5 minutes.

Les informations que vous partagerez ici avec notre équipe nous aideront à bien prendre soins de votre compagnon tout en répondant le mieux possible à vos besoins et attentes.

Veuillez, tel que demandé par notre réceptionniste, compléter ce formulaire au plus tard 15 minutes avant votre rendez-vous.

Merci à l’avance de votre collaboration et de votre support!

L’Équipe de la Clinique Vétérinaire Lachine
Votre Compagnon, Notre Raison

*Prière de noter que la forme masculine est utilisée dans ce formulaire pour en faciliter la lecture

Identification des Clients/Patients

Votre nom

Date de votre rendez-vous

Heure de votre rendez-vous

Vous êtes

Nom de votre animal

Il s’agit de

Mon animal est

Objectif de la consultation vétérinaire

Raison de la consultation:

Depuis combien de temps observez-vous un problème chez votre compagnon ?

Informations sur le style de vie votre animal

Votre animal vit

Votre animal a-t-il déjà voyagé à l’extérieur de la province?

Quand et à quel endroit?

Votre animal habite-t-il avec d’autres animaux?

Lesquels?

Votre animal fréquente-t-il d’autres animaux ailleurs qu’à la maison?

Votre animal fréquente-t-il le service de pension?

Votre animal fréquente-t-il le salon de toilettage?

À quand remonte la dernière consultation vétérinaire de votre compagnon?

Votre animal a-t-il été vacciné aux cours des 3 dernières années ?

Votre animal est-il micropucé?

Votre animal a-t-il déjà été testé pour les virus de la Leucémie et de l’immunodéficience Féline (Test FELV/FIV pour Chats)) ou les maladies transmissibles par les insectes (Test SNAP 4DX pour Chiens)?

Votre animal a-t-il été testé dans la dernière année pour les parasites gastro-intestinaux?

Votre animal a-t-il été traité préventivement contre les parasites dans la dernière année?

Informations utiles à l’évaluation de l’état de santé de l’animal

Quel est le niveau d’appétit de votre animal?

Nom de la nourriture de votre animal?

Quelle forme de nourriture mange votre animal?

Votre animal vomit?

Si Parfois ou Souvent, à quelle fréquence?

Ses Selles sont-elles en apparence normale ?

Observez-vous de la diarrhée ?

Si Parfois ou Souvent, à quelle fréquence?

L’urination de votre animal paraît-elle normale?

Si non:

Notez-vous des accidents urinaires dans la maison?

La quantité d’urine produite semble-t-elle normale?

La couleur de l’urine semble-t-elle normale?

L’urine de votre animal a-t-elle une odeur inhabituelle?

Votre animal boît-il ?

Votre animal se gratte-t-il excessivement ?

Si se gratte excessivement. À quel endroit l’observez-vous se gratter?

Votre animal a-t-il de la toux?

À quelle fréquence?

Votre animal a-t-il des éternuements?

À quelle fréquence?

Votre animal a-t-il une démarche normale ?

Si non, précisez

Le comportement de votre animal a-t-il changé?

Si le comportement de votre animal a changé, expliquez :

Votre animal prend-il de la médication ?

Si oui, laquelle ?